DEMANDE DE PRE-ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES de la SARTHE
Faite le / /
En Maison de retraite
En Unité pour Personnes Agées Désorientés
(rayer la mention inutile)
Les renseignements ci après sont couverts par la confidentialité et ne sauraient en aucun cas être divulgués à quiconque sans le consentement des personnes concernées.
Les renseignements médicaux et d’autonomie doivent être contenus dans une enveloppe cachetée « confidentielle » établie à l’attention du Médecin coordinateur de l’établissement et jointe à la présente demande.
Personne référente à contacter :
Document réalisé sous l’égide
du C.O.D.E.R.P.A. 72 (2003)
Le demandeur bénéficie-t-il de :
- l’A.P.L ou l’Allocation Logement : Oui - Non
Si oui, par quel organisme ? CAF - MSA
N° d’Allocataire : ………………………………..
- l’Aide Personnalisée à l’Autonomie : Oui - Non
- A domicile
- En établissement
Informations complémentaires que vous souhaitez porter à notre connaissance :
Fiche Pré-Admission
